Dotaz:
Máme sedmiletou boxerku, která má obrovské mízní uzliny pod krkem a na zadních končetinách. Náš veterinář má podezření na lymfom a radí nám, abychom podstoupili chemoterapii. Nechceme ji v žádném případě trápit, ale co by případná diagnostika a terapie obnášela? A vyléčí ji?
U psů je lymfom (lymfosarkom) jednou z nejčastějších neoplazií. Vychází obvykle z lymfatické tkáně mízních uzlin, sleziny, kostní dřeně, ale možný je vznik v jakékoliv tkáni těla. Vyskytuje se nejčastěji u psů ve středním věku (cca 6 - 9 let), častěji u plemen jako je boxer, baset, rotvajler, dobrman... váš veterinář má tedy oprávněnou obavu, že se jedná o lymfom. Pro stanovení diagnozy je však ještě potřeba provést řadu vyšetření.
Lymfomy lze dělit z několika hledisek. V praxi se využívá klasifikace např. dle anatomické lokalizace - nejčastěji je diagnostikován lymfom multicentrický, který zahrnuje 80 - 85 % případů a většinou je nápadné právě zvětšení periferních mízních uzlin (lymfadenopatie) a/nebo uzlin v těle. Další formy se vyskytují výrazně méně často: gastrointestinální (postižení trávicí soustavy), kraniální mediastinální (uzliny v dutině hrudní) nebo kožní (kutánní) lymfom mají výskyt kolem 3 - 7 %. Pro prognózu a volbu vhodné terapie je důležitá klasifikace dle imunofenotypu, tj. stanoví se původní klon lymfocytů (T nebo B ) ve vzorku odebrané tkáně (biopsie) a také stupeň malignity lymfomu (low, intermediate, high-grade). Obecně platí, že na terapii lépe reagují lymfomy fenotypu B (což je převážná většina multicentrických) a středního až vyššího stupně malignity (grade).
Příčiny vzniku lymfomu u psů nejsou dosud zcela známé, předpokládá se multifaktoriální charakter, tzn. že je to výsledek více působících faktorů, včetně vnějšího prostředí a genetické dispozice.
Klinické projevy jsou různé, záleží na lokalizaci onemocnění. Nejčastěji si majitel všimne nebolestivých „boulí“ (zvětšené mízní uzliny) např. pod čelistí, někdy také dušnosti a kašle (zvětšené uzliny tlačí na dýchací trubici, efuze v dutině hrudní), mohou se vyskytnout zažívací problémy (zvracení, průjmy), hubnutí a rychlejší únava, zvětšující se objem dutiny břišní (zvětšující se slezina)... takže dost důvodů k návštěvě veterinárního pracoviště.
Veterinář kromě klinického vyšetření pejska odebere krev a vyšetří krevní obraz a základní biochemický profil pacienta (např. funkčnost ledvin, jater, hladinu vápníku atd.). Také zhotoví rtg snímky dutiny hrudní, případně i dutiny břišní pro stanovení rozsahu onemocnění. Pomocí sonografie vyšetří i orgány dutiny břišní a odebere vzorky z postižených mízních uzlin na cytologické vyšetření. Někdy je ještě potřeba stanovit funkčnost kostní dřeně, případně odebrat bioptáty (malé kousky z postižených orgánů).
Pro rozhodnutí o léčbě lymfomu je třeba, aby každý majitel zvážil přednosti i zápory terapie. Ať už se jedná o náročnost časovou - je nutné počítat s časem stráveným na veterině, protože chemoterapie se skládá z několika cyklů pravidelného podání léčiv, často ve formě několika hodinové infuze, jsou potřeba také pravidelné kontroly zdravotního stavu, krve atd., finanční - cena za léky, kontrolní odběry krve, návštěvy kliniky apod.
Také je potřeba mít na zřeteli, že lymfom neumíme vyléčit, pouze navodit remisi, tj. dříve či později je problém zpět. Na druhou stranu dokáže terapie život pejska prodloužit v průměru o 6 - 12 měsíců. Záleží na typu lymfomu, jeho odpovědi na terapii, zvoleném léčebném protokolu a klinickém stavu konkrétního pacienta. Každopádně chemoterapie prokazatelně pacientovi život prodlouží, neboť naprostá většina pacientů je předvedena na kliniku již v pokročilejším stadiu onemocnění a bez terapie přežívají maximálně 2-4 týdny. Navíc pejsci chemoterapii snášejí výrazně lépe než lidé.
Chemoterapii můžeme klasifikovat několika způsoby - dle podání (systémová x lokální) nebo dle počtu použitých léků (jednosložkový x vícesložkový protokol). Je třeba si uvědomit, že látky používané pro chemoterapii jsou cytotoxické, tzn. buňky likvidují, proto je před každou dávkou chemoterapie nutné zkontrolovat nejen klinický stav, ale také krevní obraz, zejména počet neutrofilů. Pokud poklesne počet těchto bílých krvinek pod hranici 1,5.109/l , je nutné terapii přerušit. Tyto látky mají samozřejmě i vedlejší účinky, nejčastěji se vyskytují záněty močového měchýře (cystitis v důsledku dráždění sliznice agresivními metabolity), někdy krátkodobá nevolnost, kožní reakce atd.
Ať už je použit jakýkoliv protokol, dřív nebo později dojde k relapsu -„návratu“ onemocnění. Buňky lymfomu jsou bohužel nyní již více rezistentní (odolné) vůči chemoterapii. Lze použít ten samý lék/kombinaci léčiv jako na počátku terapie, ale je nutné počítat s kratší dobou remise. Nebo lze použít agresivnější protokol.
Jak vidíte, celý problém je trochu složitější. Proto je velmi důležité, abyste s vaším ošetřujícím veterinářem probrali nejen konkrétní protokol, který zvolí, ale také nástin jednotlivých návštěv a průběhu terapie. Základem a cílem každé léčby je, aby život vaší fenky byl nejen dlouhý, ale zejména kvalitní.
MVDr. Lenka Chylíková